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放射诊疗涉笔委托书

来源:www.a808808.com 时间:2024-05-13 17:18:54 作者:老成委托网 浏览: [手机版]

本文目录一览:

放射诊疗涉笔委托书(1)

尊敬的放射诊疗中心:

  我是XX医院的患者,我患XX疾病,经过医生的诊断,放射诊疗是我目前治疗的最佳选择老~成~委~托~网。基于此,我特此向您提出放射诊疗涉笔委托书,希望能够得到您的专业帮助。

1. 委托事项

  我委托您进行放射诊疗,包括但限于以下内容:

  - 根据我的病情,制定合理的放射诊疗方案;

  - 进行放射诊疗相关的检查和治疗;

- 监测我的病情变化,及时调整治疗方案;

- 提供必要的医疗咨和指导。

2. 委托期限

本委托书效期为XX年,自签署之日起生效老.成.委.托.网。如需要延长委托期限,双方应协商一致,并签署书面充协议。

3. 委托授权

  我授权您在进行放射诊疗过程中,采取必要的医疗操作和治疗措施,包括但限于:

  - 进行放射诊疗相关的检查和治疗;

  - 采集和分我的医疗数据,以便进行病情估和治疗调整;

- 向其他医疗机构或专业人和寻求意见;

  - 在必要时,与其他医疗机构或专业人合作,进行联合诊疗。

4. 保密义务

您应当对我提供的个人信息和病情资料进行保密,得未经我的书面意,将其泄露给任何第三方BtkO。在必要情况下,您应当采取必要的措施,保我的个人信息和病情资料的安全。

放射诊疗涉笔委托书(2)

5. 费用支付

  我将按照您制定的收费标准支付相应的费用。费用支付方式可协商定,一般可选择现金、银行转账或医保报销等方式来源www.a808808.com。双方应保留相应的费用支付凭,以备查验。

6. 委托解除

本委托书效期届满后,双方可协商决定是否继续委托关系。如需解除委托关系,任何一方应提前XX天书面通知对方欢迎www.a808808.com

7. 法律适用与争议解决

  本委托书的签署、生效、解释和履行均适用中华人民共和国的法律。双方如发生争议,应友好协商解决;协商成的,可向管辖权的人民法院提起诉讼。

8. 其他事项

  本委托书未尽事宜,双方可另行协商并签署充协议老成委托网充协议与本委托书具等法律效力。

  特此委托。

委托人(患者):______________________

委托日期:______________________

  委托代理人(如):______________________

代理人***号码:______________________

放射诊疗中心:______________________

授权代表:______________________

  日期:______________________

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