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交通事故住院委托书

来源:www.a808808.com 时间:2024-07-11 07:05:32 作者:老成委托网 浏览: [手机版]

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交通事故住院委托书(1)

  尊的医务人员:

  我是XXX(委托人姓名),***号码为XXX,住址为XXX老成委托网。现因交通事故受伤,需要住院治疗。鉴于我当前身体无法亲自办理住院手续,特此委托XXX(委托代理人姓名)代为办理相关事宜,并代表我医院提出以下要求和授权:

一、住院手续办理

  1. 代为办理住院手续,包括但不限于填写住院申请表、签署相关医疗文件等。

  2. 提供我的***、医保卡、交通事故责任认定书、交通事故报案单等相关证明文件。

  3. 与医院协通住院事宜,确保我能够顺利入院老_成_委_托_网

交通事故住院委托书(2)

二、治疗决策和知情权

1. 在我无法表达意愿时,代为参与医疗决策,包括但不限于手术方案、用药方案等。

  2. 代为了解我的病情、治疗情,包括但不限于病历、检查报告、诊断结果等。

  3. 在医院进行手术、特殊治疗等重大决策时,代为签署手术同意书或相关授权文件。

三、医疗费用支付

  1. 代为办理医疗费用支付手续,包括但不限于医保报销、自费分支付等来源www.a808808.com

  2. 如有需要,代为与保险公司或相关单进行理赔事宜。

四、医疗纠纷处理

1. 如遇到医疗纠纷,代为与医院、保险公司等相关方进行通、协解决。

  2. 如有需要,代为委托律师进行法律程序的处理。

五、委托代理人的权力和义务

  1. 委托代理人有权代表我进行上事宜的办理老_成_委_托_网

2. 委托代理人应当保护我的合法权益,维护我的隐私和医疗信息安全。

3. 委托代理人应当及时我报告住院情、医疗进和费用情

六、委托期限和终止方式

1. 本委托书自双方签字盖章之日起生效,有效期为住院期间。

2. 如住院期间结束,或我能够亲自办理住院事宜时,本委托书自动失效www.a808808.com老成委托网

七、其他事项

  1. 本委托书一式两份,委托代理人和我各持一份。

  2. 本委托书的任何修改或解除,需经双方书面协一致,并签署相关文件。

  特此委托。

委托人(签字):____________________

  委托代理人(签字):__________________

日期:____________________

  (注:委托代理人应提供***明文件复印件,并签署确认接受委托的声明老 成 委 托 网。)

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