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试管移植签字委托书

来源:www.a808808.com 时间:2024-07-11 03:15:11 作者:老成委托网 浏览: [手机版]

  亲爱的医生:

  我,(患者姓名),***号码(***号码),出生于(出生日期),住址(住址),特此签署本委托书,授权并委托您进行试管移植术,并同意遵守以下条款和条件:

  1. 委托目的:本委托书旨在确认我作为患者,自愿受试管移植术,并授权您作为医生,负责进行相关医疗操作原文www.a808808.com

  2. 险:我已充分了解试管移植术可能存在的险和并发症,包括但不限于染、出血、子宫穿孔、卵巢过度刺激综合征等。我理解这些险并愿意承担相责任。

  3. 术前检查:我同意受医生安排的相关术前检查,以确保我身体状况适合进行试管移植WVw

试管移植签字委托书(1)

  4. 医疗策:我同意医生在术过程中根据实际情况做出医疗策,包括但不限于改变术计划、调整药物剂量等。我相信您会根据您的专业知识和经验,为我做出最佳策。

  5. 术后护理:我将按照医生的指进行术后护理,包括药物使用、饮调整、休息等,以提高移植胚成功率www.a808808.com老成委托网

6. 隐私保护:我同意您在进行试管移植术过程中获取并使用我的个人信息。我理解并同意您将严格遵守相关法律法规,保护我的隐私。

  7. 费用支付:我将按照您提供的费用清单支付相关医疗费用,并理解医疗费用可能因术过程中的意外情况而发生变化老 成 委 托 网

  8. 合作与沟通:我将积极配合医生的治疗计划,并及时向您提供我个人的身体状况和其他相关信息,以便您能够更好地为我提供医疗服务。

  9. 合同解除:如果我需要解除本委托书,我将提前通知您,并按照相关法律法规办理解约续。

  10. 法律责任:我保证提供的个人信息真实、准确,如有不实之处,愿意承担相的法律责任老+成+委+托+网

  11. 其他约定:本委托书适用中华人民共和国法律,并受到中华人民共和国法律的管辖。

本委托书自双方签字之日起生效,有效期为(有效期限)。双方均确认在签字之前已充分了解本委托书的内容,并自愿签署老 成 委 托 网

患者签字:____________________

  日期:____________________

医生签字:____________________

  日期:____________________

  见证人签字:____________________

日期:____________________

  注:本委托书一两份,双方各执一份,具有同等效力。

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